为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，不断提高新农合保障能力和管理水平，有效缓解农村群众“因病致贫、因病返贫”压力，加快我县全面建成小康社会进程，根据《恩施州卫生计生委、州财政局、州民政局关于做好2016年全州新农合工作的通知》（恩施州卫生计生发〔2015〕56号）精神，结合实际，制定本方案。
一、基金筹集标准
2016年新农合筹资标准为每人每年584元，其中：财政补助标准为每人每年464元，由中央及地方财政按一定比例负担；农民个人缴费标准为每人每年120元，由农民以家庭为单位一次性缴纳。本级财政负担的部分（含我州在落实西部政策后要求“上进下不退”部分），按规定足额预算、及时到位。
继续做好农村困难群众参合资助工作，资助范围为经县民政部门审批的在册享受定期补助的农村孤儿、农村五保户、农村低保户和享受待遇的在乡优抚对象（包括“三红”人员、“三属”人员、伤残人员、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核人员）等。民政部门要将上述资助对象的详细情况摸清底数，将其提供给财政部门和新农合经办机构；财政部门据此按照省政府有关部门确定的个人缴费标准，将资金归集到社保基金专户，不得重复向此类人群收取个人参合费用；新农合经办机构据此维护相关个人参合信息。
二、基金分配办法
新农合基金实行财政专户管理，坚持收支分离、管用分离、用拨分离原则，所有基金（含利息）只能用于参合人员符合规定的医药费用补偿，以及按照规定购买新农合城乡居民大病保险，不得挪作他用。新农合基金只分住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分，不设立其它基金。住院统筹基金占当年筹资总额的77%左右；门诊统筹基金按当年筹资总额的20%提取；风险基金每年按基金总额的3%提取，达到上年度筹资总额的10%后不再提取。新农合城乡居民大病保险基金在往年结余的统筹基金或者当年筹集的统筹基金中提取，具体标准由州政府有关部门确定。
三、统筹补偿方案
（一）门诊统筹补偿方案
门诊统筹基金只能用于参合人员在县内定点医药机构发生的普通门诊医药费用和门诊特殊病种治疗费用限（定）额补偿，足额预算定点医疗机构一般诊疗费并纳入门诊统筹基金支付范围，不设风险基金。
重性精神病患者在恩施州优抚医院发生的门诊治疗费用，视同在本县定点医疗机构发生的门诊医药费用，并按门诊重症医药费用补偿政策补偿。
1、普通门诊医药费用统筹补偿方案
门诊统筹中用于普通门诊医药费用补偿的基金，实行全县统一管理，以乡镇和县直为单位独立核算。对普通门诊医药费用实行“按比例补偿，每日限额，年度封顶”的方式补偿，对定点医药机构实行“超支按比例分担”的风险共担机制进行管理。
参合人员在定点医药机构门诊就医、购药，普通门诊医药费用补偿比例为50%，每人每日只能获得一次门诊补偿，日封顶线定点医疗机构为15元（不含一般诊疗费）、定点药店为5元，个人年度补偿封顶线为300元。
门诊统筹基金支付的一般诊疗费计入参合人员门诊统筹基金补偿费用。参合人员在定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构每疗程只能收取一次一般诊疗费。
2、门诊特殊病种医药费用统筹补偿方案
（1）门诊重症医药费用补偿标准
将无需住院但门诊费用负担较大的26种门诊重症纳入门诊特殊病种限额补助范围（享受国家专项补助经费的病种不纳入此范围），新农合基金对门诊重症患者门诊诊疗中的合规费用予以限额补偿，不设起付线，不受药品目录限制，补偿比例70%。其补偿金额纳入当年个人年度住院补偿封顶线计算范围，经门诊重症政策补偿后的自付合规费用全额纳入新农合城乡居民大病保险统计赔付范围。
政策范围内门诊重症病种、医药费用个人年度限额补偿标准如下表：
| 序号 |
门诊重症病种 |
个人年度补偿封顶线（元） |
| 1 |
恶性肿瘤 |
10000 |
| 2 |
器官移植术后门诊抗排异治疗 |
10000 |
| 3 |
再生障碍性贫血 |
10000 |
| 4 |
血友病 |
10000 |
| 5 |
运动神经元 |
10000 |
| 6 |
脑瘫康复治疗 |
5000 |
| 7 |
重症肌无力 |
5000 |
| 8 |
系统性红斑狼疮 |
5000 |
| 9 |
高血压(Ⅱ、Ⅲ期) |
3000 |
| 10 |
支气管哮喘 |
3000 |
| 11 |
支气管扩张 |
3000 |
| 12 |
肝硬化 |
3000 |
| 13 |
重性精神病 |
3000 |
| 14 |
帕金森病 |
3000 |
| 15 |
帕金森综合症 |
3000 |
| 16 |
类风湿关节炎 |
3000 |
| 17 |
强直性脊柱炎 |
3000 |
| 18 |
系统性硬化症 |
3000 |
| 19 |
慢性骨髓炎 |
3000 |
| 20 |
风湿性心脏病 |
3000 |
| 21 |
慢性肺源性心脏病 |
3000 |
| 22 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
3000 |
| 23 |
糖尿病（合并严重并发症） |
3000 |
| 24 |
脑血管意外后遗症 |
3000 |
| 25 |
地中海贫血 |
3000 |
| 26 |
活动性肺结核 |
3000（门诊辅助治疗600） |
（2）狂犬疫苗门诊医药费用补偿标准
将动物咬伤注射狂犬疫苗的门诊费用纳入门诊特殊病种定额补偿范围，定额补偿标准为每人每年150元。
动物咬伤注射狂犬疫苗门诊补偿费用不冲抵参合人员门诊统筹年度补偿封顶线。
（3）门诊特殊病种救治方式
门诊特殊病种实行定点救治。活动性肺结核定点救治医疗机构为县疾病预防控制中心，其他门诊重症定点救治医疗机构为县中心医院（重性精神病患者可在恩施州优抚医院门诊治疗）。动物咬伤注射狂犬疫苗定点救治医疗机构为县疾病预防控制中心、各乡镇卫生院。
（二）住院统筹补偿方案
1、住院补偿起付线、封顶线和补偿比例方案
省内定点医疗机构住院医药费用补偿，一级医疗机构（乡镇卫生院）起付线300元，二级医疗机构起付线500元，州级三级医疗机构起付线1000元，省级医疗机构起付线2000元。
新农合政策范围内住院统筹基金最高支付限额提高到12万元。
纳入政策范围内普通住院医药费用补偿比例如下表：
定点
医疗机构 |
纳入政策范围内
住院医药费用 |
正常转诊
补偿比例 |
非正常转诊
补偿比例 |
| 州内乡镇 |
300元以上部分 |
85% |
— |
| 州内县级 |
500元﹤医药费用≤2000元部分 |
65% |
— |
| 2000元以上部分 |
75% |
— |
| 州内三级 |
1000元﹤医药费用≤5000元部分 |
45% |
35% |
| 5000元以上部分 |
60% |
50% |
| 省级 |
2000﹤医药费用≤5000元部分 |
45% |
35% |
| 5000元﹤医药费用≤20000元部分 |
50% |
40% |
| 20000元以上部分 |
60% |
50% |
对农村孤儿、农村五保户、农村低保户和享受待遇的在乡优抚对象等民政部门代缴参合费用的特殊困难群众，住院医药费用补偿实行零起付线。同一疾病连续转院或者跨年度住院治疗的，只一次性计算住院年度的起付线。使用中医药及中医适宜技术所致医药费用，提高5个百分点予以补偿。参合农村独女户家庭成员（独女及其父母。女儿在20岁以内，其父母终身），在各级定点医疗机构住院所致医药费用，提高5个百分点予以补偿。优先保障老年人医疗待遇，年龄在90岁以上（含90岁）的老年人住院，医药费用补偿实行零起付线，并提高5个百分点予以补偿。参合人员具有民政部门代缴个人参合费用对象、农村独女户家庭成员、90岁以上老年人双重或者多重身份的，只享受其中一种优惠政策，补偿住院医药费用时，由患者自主选择其中一种参合个人属性，参合个人属性一经选定，年度内不再变更。各种特殊对象享受住院医药费用补偿优惠政策时，新农合最高补偿比例不超过100%。
县外州内县乡两级非营利性医疗机构视同本县同级别定点医疗机构。
2、州级定点民营医疗机构单病种付费管理方案
对州级定点民营医疗机构实行单病种限额付费管理。限额付费单病种分为A、B两类，A类为单纯单病种，B类为有合并症的单病种。新农合对单病种住院医药费用实行限额补偿，不设起付线，补偿比例50%。A类单病种覆盖率不低于85%。单病种限额付费管理外的费用不纳入新农合基金补偿范围。
3、提高重大疾病医疗保障水平方案
严格执行《恩施州提高农民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案（试行）》（恩施州卫发〔2012〕24号）、《州卫生计生委关于提高部分农村重大疾病和农村独女户家庭新农合保障水平的通知》（恩施州卫生计生发〔2014〕29号）、《省卫生厅、省财政厅、省物价局关于印发〈湖北省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗保障水平工作实施方案〈的通知》（鄂卫函〔2013〕128号)和《省卫生计生委关于进一步做好农村儿童苯丙酮尿症新农合报销工作的通知》（鄂卫生计生通〔2014〕231号）相关政策，积极实施大病救治，将儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病（门诊胰岛素治疗，费用纳入住院管理）、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等22种重大疾病纳入提高医疗保障水平范围，减轻重大疾病患者家庭医药费用负担。同时对政策做如下调整：一是将肾病透析（包括血液透析、血液滤过、腹膜透析）必须的口服药和检查费用均纳入保障范围（不含进口高价药、营养补品药物），通过定点医疗机构门诊渠道进行处理（按照一年一人次计算住院率），新农合按照70%的比例予以补偿；二是允许经审批的血友病和慢性粒细胞白血病患者从门诊购买必须的治疗药品费用，同样按照住院补偿政策（按照一年一人次计算住院率）予以处理；三是对所有22种重大疾病实施民政救助，属于农村五保户、农村低保户等救助对象的限额范围内经新农合补偿后的个人自费部分，民政部门按照70%的比例予以救助，其他对象民政部门按照60%的比例予以救助。
4、新农合城乡居民大病保险实施方案
新农合城乡居民大病保险实行州级统筹，县财政部门按规定时间和标准（时间和标准待定）上缴州级统筹资金。
新农合城乡居民大病保险赔付标准由州政府或其有关部门确定。享受乡村儿童大病医保政策的对象暂不纳入新农合城乡居民大病保险保障范围。
新农合经办机构协调有关各方提供新农合城乡居民大病保险核查所需的相关资料，并依托信息管理系统，授予承保方或者其代理机构必要的信息查询权限。
5、意外伤害医药费用补偿方案
对有他方责任的各种意外伤害（如：因违法犯罪致伤、交通肇事导致的他伤、在工厂或工地作业时负伤等），及部分无论有无他方责任的意外伤害（服毒、故意自伤、自残、自杀），其住院所致医药费用，新农合基金均不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿者提供县或县以上政府相关部门出具的情节证据后，按一般疾病住院补偿政策补偿医药费用。精神病患者因服毒、故意自伤、自残、自杀等原因住院，申请补偿者提供精神病医院出具的病情诊断证明后，按一般疾病住院补偿政策补偿医药费用。意外伤害后遗症在首次住院一年后的后续治疗，纳入普通疾病住院政策保障范围。
在县内乡镇卫生院住院的意外伤害患者，以及享受乡村儿童大病医保政策的意外伤害患者，申请住院医药费用补偿，须入院后3个工作日内，由本人或者其代理人向事发地乡镇合管站提供公安机关或村（居）委会、有关单位（如学校）出具的情节证据，并如实填写《鹤峰县新农合患者意外伤害情况调查表》中相关申请事项，供乡镇合管站调查备用。乡镇合管站接到意外伤害患者基金补偿申请后，3个工作日内将意外伤害情况调查清楚，并及时告知调查结论和审批意见。
在本县县级及县外医疗机构住院的意外伤害患者，要求补偿住院医药费用，须向新农合城乡居民大病保险业务经办机构提出申请。县内受到意外伤害在本县县级医疗机构或者县外医疗机构住院，以及县外受到意外伤害在本县县级医疗机构住院的患者，须入院后3个工作日内，由本人或者其代理人向新农合城乡居民大病保险业务经办机构提供事发地公安机关或村（居）委会、有关单位（如学校）出具的情节证据，并如实填写《鹤峰县新农合患者意外伤害情况调查表》中相关申请事项，供新农合城乡居民大病保险业务经办机构调查备用；县外受到意外伤害且在县外医疗机构住院的患者，在年度报账截止日期前40天，由本人或者其代理人向新农合城乡居民大病保险业务经办机构提供患者身份证件和当次意外伤害住院所致医药费用发票原件、病情诊断证明原件、病历或者出院记录（出院小结）复印件、费用清单，并如实填写《鹤峰县新农合患者意外伤害情况调查表》中相关申请事项，供新农合城乡居民大病保险业务经办机构调查备用。新农合城乡居民大病保险业务经办机构接到意外伤害患者医药费用补偿申请后，15个工作日内将意外伤害情况调查清楚（重大疑难案件可延长至30个工作日），并及时告知调查结论和审批意见。
经调查核实，确属补偿政策范围内意外伤害（含交通自伤）住院所致医药费用的，新农合基金予以补偿。其费用中的可补偿费用起付线以上部分，按40%的比例予以补偿，基金补偿1万元封顶，其他合规费用纳入新农合城乡居民大病保险累计计算范围。
意外伤害住院所致医药费用不纳入定点医疗机构即时结报范围。兑付意外伤害住院医药费用补偿资金前，应将拟补偿资金的患者姓名、年龄、性别、住址、医疗证号，受伤时间、地点和详细原因，以及经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿金额等情况，在患者所属村（居）委会和乡镇卫生院公示一个月（在县直定点医疗机构住院治疗的，同时在经治医疗机构公示一个月），接受举报。公示结束无异议后，方可发放补偿资金。
6、分级诊疗制度
执行基层首诊、逐级转诊和双向转诊制度，全面推行分级诊疗制度，充分合理利用医疗卫生资源。参合患者住院原则上应在基层医疗机构首诊，需要转诊时由各级医疗机构按病情、医疗机构救治服务能力及患者合理要求，及时办理相关转诊及备案手续，各医疗机构不得以任何理由截留病人延误诊疗。州内定点医疗机构非正常转诊（向上转诊）患者，住院医药费用在相应级别医疗机构补偿比例基础上降低10个百分点现场直补，但不予保底。首诊3天（72小时）内病情无好转或者无法确诊的，应及时转上级医疗机构治疗；上级医疗机构治疗后病情已稳定，患者要求转回原医疗机构治疗的，也应及时办理转院手续。
7、跨地区即时结报制度
（1）执行全省统一的普通住院医药费用跨地区即时结报政策。参合患者省内跨地区普通住院合规费用补偿，乡镇级定点医疗机构起付线为500元，补偿比例60%；县级定点医疗机构起付线为800元，补偿比例50%；市州级定点医疗机构起付线1500元，补偿比例40%。在省外定点医疗机构普通住院合规费用补偿，二级及以下医疗机构起付线2000元，三级医疗机构起付线3000元，补偿比例均为30%。
在州外其他当地定点医疗机构或经申报备案的民营专科医疗机构就诊的普通住院医药费用不予现场即时结报，补偿比例参照普通住院医药费用跨地区即时结报政策执行。在州外经申报备案的民营专科医疗机构就诊的住院医药费用超过5万元的，须由县合管办稽核小组集体研究决定是否补偿，严防医患合谋骗取、套取新农合基金。县合管办稽核小组由单位负责人、分管审核领导、分管信息化建设领导和两名审核医生组成，其中审核医生可随机确定。民营专科医疗机构级别不明的，按三级医疗机构对待。
在前述政策之外的其他医疗机构就医产生的医药费用，新农合基金不予补偿。
（2）参合患者转外住院未即时结报的费用，其补偿资金必须通过农村居民“一本通”存折（卡）转账支付，最大程度减少骗取、套取基金行为。
（三）补偿范围规定
下列项目不纳入新农合基金补偿范围：
1、生活服务项目和服务设施费
（1）就（转）诊交通费、担架费；（2）电视费、电话费、婴儿保温箱费、取暖降温费及损坏公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、门诊煎药费；（4）膳食（含营养餐、药膳）费。
2、诊疗项目
（1）服务项目类：院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术（会诊、护理）附加费、优质优价费（家庭医疗保健、特殊病房）；（2）非疾病治疗项目及其并发症类：美容、健美、非功能性整容矫形手术、减肥、增高、增胖、刮宫、引产、上环、结扎及其并发症，以及预防性、保健性诊疗项目；（3）假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具；自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（4）治疗项目类：血液及血液制品（血液系统疾病治疗必须输血的除外）、保健性高压氧仓、视力矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目以及出境出国后所产生的医药费用；（5）体检项目类：婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等；（6）其他：用于各种检查、手术的无痛技术，不孕不育症中的辅助生殖技术、性功能障碍的诊疗项目，性病治疗、戒毒治疗的费用，医疗咨询、医疗鉴定的费用。
3、因违法犯罪、交通肇事、服毒、故意自伤、自残、自杀、工伤等所致医药费用。
4、经鉴定属医疗事故或者已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的医药费用。
5、特大自然灾害（由县人民政府认定）所致疾病或者意外伤害，其医药费用新农合基金无能力承受的。
（四）其他补偿政策
1、参合人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用纳入住院统筹基金补偿范围。
2、手术材料费3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元低于1.5万元部分按50%的比例计入补偿范围，超过1.5万元低于3万元部分按30%的比例计入补偿范围，超过3万元部分全部自费。
3、执行住院分娩（平产、剖宫产）定额补偿政策。对参加新农合的孕产妇，在财政专项补助住院分娩费用外，给予200元的定额补偿。将住院分娩发生严重产科并发症和合并症超过限额以上部分的费用（国家相关减免政策除外后），纳入住院统筹基金补偿范围。
4、严格执行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录（第四版）》，同时将各级确定的基本药物品种纳入新农合报销范围。
5、鼓励家长为预期在当年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在当年享受一般参合人员的医药费用补偿政策。错过缴费时限（缴费时限为上年的1月1日至当年的2月底），且家长未提前为其缴纳参合资金的新生婴儿，随已经参合的母亲或者父亲，自出生之日起，其合规住院医药费用纳入当年度新农合基金补偿范围，按当年新农合补偿政策予以补偿，补偿费用纳入其母亲或者父亲当年住院封顶线一并计算。
6、鼓励定点医疗机构开展门诊日间手术（在一至二个工作日内安排患者的住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜），并将门诊日间手术费用（含术前门诊检查费用）纳入住院统筹基金补偿范围，减免补偿起付线，按相应级别定点医疗机构正常补偿比例予以补偿，进一步减轻住院统筹基金压力和患者家庭经济负担，降低医疗机构例均费用水平。
7、参合人员转外就诊未实行即时结报需回本地报销的政策范围内住院医药费用，在次年3月底前完成报账并全额录入新农合信息管理系统，从4月1日起不再进行上年度医药费用的补偿录入。新农合城乡居民大病保险同步在保险年度的次年3月底扎账，确保新农合报账截止时间和新农合城乡居民大病保险扎账截止时间统一。
四、服务监督管理
（一）继续加强定点医疗机构管理。参合人员在省内各级定点医疗机构正常转诊就医的费用，采取即时结报的方式补偿，减轻患者看病治病压力；同时严格执行例均费用控制、保底补偿和政策范围内补偿率制度，控制医药费用不合理增长，减轻患者家庭医药费用负担。对州级定点医疗机构费用控制重点落实好三项制度：一是实行住院例均费用零增长制度（不含当年物价指数增长部分）；二是对每个参合住院患者执行40%保底补偿政策（不含起付线），达不到保底40%标准的，直接在现场结算时由医疗机构补齐；三是对参合住院患者非政策范围内医药费用发生率控制在医药总费用的8%以内。对州级定点医疗机构上述三项制度的执行情况每半年考核结算一次，对超过控制指标的费用部分，由县合管办从补偿资金中扣减并转入县财政社保基金专户。
（二）深入推进新农合基金支付方式改革。在总结本县和借鉴外地改革试点经验基础上，深入推进新农合基金支付方式改革。积极推行住院按人头付费、按床日付费、按病种付费和总额预付等多种形式的支付方式改革；积极推行门诊基金总额预付制度；进一步落实单病种付费制度，确保执行政策的病种数和病例覆盖率达到医改及其他有关工作要求。在支付方式改革覆盖面和政策实施效果上都要有所突破。
（三）进一步完善新农合信息管理系统功能。州内各级定点医疗机构务必要加快医院管理系统的改造升级，相应接入州、县新农合信息管理平台，实现实时数据传输。完善州、县信息管理系统，打通门诊和住院管理系统，确保患者所有就医信息的归集。加快与民政部门和扶贫部门的信息系统对接，实现相关信息数据共享，确保精准扶贫工作落到实处。
（四）切实搞好与新农合城乡居民大病保险经办机构的协调配合，共同做好新农合的审核、监督等工作。对转外异地住院的参合患者，县合管办要严格按照既定新农合政策予以审核、真实数据录入，并提醒大病患者准备齐全的新农合城乡居民大病保险申请赔付资料（身份信息、费用清单、出院小结、特殊情况说明等），或者采取联合办公形式由新农合城乡居民大病保险业务经办机构收集相关资料。对意外伤害案例，县合管办须及时告知申请补偿对象报备案程序和时限，新农合城乡居民大病保险业务经办机构按保险合同规定进行调查并出示调查结论后，予以认定是否将住院医药费用纳入新农合基金补偿范围。
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